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探讨咬伤毒蛇咬伤的急救与护理论文格式范文范文参考
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探讨咬伤毒蛇咬伤的急救与护理论文格式范文

论文导读:

  【关键词】 毒蛇咬伤;呼吸抑制;急救护理;呼吸机

  文章编号:1003-1383(2013)04-0631-04 :B

  毒蛇咬伤的病例在我区时有发生,此病来势凶猛, 危害性较大,如果救治不及时,会出现严重后果。所以,做好毒蛇咬伤病人的急救与护理,是减少死亡率、提高治愈率的重要环节。现将我院2005年1月~2010年12月收治的5例毒蛇咬伤重度中毒患者的抢救和护理体会报告如下。

  临床资料 1.一般资料 本组5例中,男3例,女2例,年龄23~55岁,咬伤30 min内入院3例,超过30 min入院2例,其中1例好转出院,4例治愈出院。

  2.临床表现 所有就诊的患者均出现头晕眼花、胸闷心悸、伤肢疼痛症状,留有蛇齿痕迹,肿胀不明显,入院后均出现不同程度的意识障碍、呼吸、循环衰竭。

  3 典型病例 男,28岁,在田间劳动时左食指被毒蛇咬伤,当时伤口少许渗血,并不处理,10 h后自觉头晕、眼花、胸闷、神志模糊即送入院。患者呈嗜睡状,失语,双侧瞳孔4 mm左右,对光反射迟钝,左

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  作者简介:葛维珍(1963-),女,广西南宁市人,主管护师。食指无红肿,四肢软瘫,肌力1~0级。入院后立即予吸氧、降压等急救处理。30 min后出现昏迷,双侧瞳孔较前散大,对光反射消失,呼吸停止,血压、脉搏测不到。立即行心外按摩,使用简易人工呼吸气囊作手动正压通气,经口行气管插管,呼吸机维持呼吸,静脉滴注呼吸兴奋剂等紧急处理后出现被动呼吸。心电监护,密切观察病情变化。给予抗炎、利尿、激素等治疗,同时予鼻饲、头部降温、颈外静脉置管监测中心静脉压,维持水电解质酸碱平衡。每天进行血气分析,根据结果及病人的情况调整给氧浓度及各项参数。患者一直处于昏迷状态,无自主呼吸,肌张力0级,双侧瞳孔不等大,对光反射消失。第3天,患者出现微弱自主呼吸,膝下肌肉微弱运动,肌张力为0级。第4天患者呈嗜睡状态,出现肌运动,肌力***。第7天出现眼球运动,第10天各种反射加强,对光反射迟钝,出现微弱自主呼吸。第20天自主呼吸增强,能发音,间断氧气吸入维持至25天后撒机拔管,气管切开处吸氧,第28天封气管切口,继续鼻导管吸氧。住院35天痊愈出院,半年后随访病人语音正常,恢复部分劳动力。

  急救措施 1.伤口的处理 蛇毒是随血液和淋巴液循环吸收的,对伤口立即进行处理是控制和减轻中毒最有效的方法。①早期结扎是阻断或减少蛇毒进入体内血液循环的有效方法。由于本组病人多为就诊时间不超过30 min患者,所以我们立即制动伤肢,在近心端距伤口5 cm处扎止血带,以阻止毒液随血液和淋巴回流,每隔30 min放松1~2 min,以免循环障碍使肢体坏死。随即用大量清水冲洗伤口周围皮肤,再用双氧水或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗,并在无菌操作下,沿蛇咬痕处做“+”字切开,排出液毒。②用0.5%利多卡因5~10 ml加胰蛋白酶4000 U,在伤口周围做环形封闭破坏蛇毒。③用季德胜蛇药碾碎加水外涂伤口周围和肿胀部位。

  2.全身治疗 应用季德胜蛇药,急危重者首次30~40片,以后每隔6 h服10片,不能口服者,将药片碾碎后鼻饲灌入。根据病人的症状体征,先明确被咬伤毒蛇种类,行相对应抗蛇毒血清皮试,应用抗蛇毒血清。有报道可将过敏试验、治疗、脱敏三者同时进行,达到早给药早获疗效的目的。同时还需及时给予抗生素和破伤风抗毒素(TAT),以预防感染和破伤风,并根据病情酌情补液、利尿、排毒,予全身支持疗法,纠正水电质、酸碱平衡,应用糖皮质激素提高机体对毒素的耐受力,防止器官功能衰竭。

  护理体会 1.观察病情 由于不同毒性的蛇毒可对人体造成不同的全身症状,因此,我们将病人安置在监护室,严密观察病人生命体征及尿量、意识等变化,及早判断蛇毒的种类。神经毒伤后表现为全身横纹肌迟缓性瘫痪,致死原因是肋间肌和膈肌瘫痪,引起外周性呼吸麻痹导致的呼吸循环衰竭。我们观察的重点是病人的呼吸、是否有头晕、复视、眼睑下垂、吞咽困难、胸闷气急等呼吸麻痹症状。如果出现呼吸频率浅慢,血氧饱和度下降,应于床头准备气管插管等抢救设备,随时予气管插管、机械通气治

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疗[3]。机械通气是抢救银环蛇咬伤致急性呼吸衰竭的主要措施[4],治疗的关键在于对呼吸的控制。以往治疗是在患者自主呼吸停止后,被动地进行气管插管,病死率较高,笔者认为在五官科和麻醉科配合下进行主动气管插管或积极行气管切开,使用呼吸机辅助或控制呼吸[5],能有效降低病死率。血液毒伤后表现为心率不齐和心律失常、巩膜黄染、溶血、血尿、少尿、凝血功能异常、消化道出血,致死原因常是肝、心、肾功能衰竭[6]。混合毒则有神经毒和血液毒的临床表现,因此,密切观察患者生命体征的变化及有无肾功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症至关重要。本组病人在出现呼吸费力、气急、口唇发绀、呼吸频率减慢时,立即给予气管插管,应用人工呼吸机辅助呼吸,心电监护,并根据医嘱给予呼吸兴奋剂,颈外静脉置管监测中心静脉压,头部冰敷保护脑组织等抢救措施,做好呼吸道、呼吸机的护理,给予心电监测,SpO2监测,用氨茶碱解除呼吸道痉挛,6542减少呼吸道分泌物,地塞米松提高机体应激能力。由于观察仔细,全部病人好转或治愈出院。

  2. 呼吸机及呼吸管道的护理 ①呼吸机的调试要注意呼吸机连接是否正确,有无漏气,运转是否正常,病人胸部起伏是否与呼吸机同步,双肺呼吸音是否清淅。调整呼吸机潮气量为10~15 ml/kg,呼吸频率16~24次/min,呼吸比1∶2,应用呼吸机30 min后抽血查血气,维持PaO280~100 mmHg,PaCO2 35~45 mmHg,FiO240%。②呼吸管道保持适当的气囊压力,维持在25~30 cmH2O之间,防止气管导管的型号、机械通气持续时间及参数变化、吸痰、体位等多种因素影响而导致的气囊压力变化,避免食物反流。③肺部感染率随气道湿化程度降低而升高。人工气道的建立,气流绕过大部分上呼吸道直接进入气管,加上机械通气增加通气量,使气管黏膜干燥,气道内分泌物黏稠不易咳出或吸出,严重时可形成痰栓或痰痂,堵塞气道,引起肺部感染。因此,气道的湿化十分重要。我们采用生理盐水20 ml+阿米卡星+糜蛋白酶气管滴入,1次/h,每次0.5~1 ml。④正确有效的吸痰,是保持呼吸道通畅,确保机械通气治疗效果的关键。由于本组病人是蛇毒麻痹呼吸肌引起的呼吸衰竭,呼吸反射低,因此,及时吸痰,保持呼吸道通畅,正确有效的吸痰是抢救成功的关键。当气道压力过高,听到痰鸣音,血氧饱和度低于90%,或患者自诉有痰时立即吸痰。我们采用三步排痰法,即一吸(雾化吸入)、二打(翻身拍背)、三吸(吸痰)。吸痰前后加大吸氧浓度。选择粗细合适(气管套管内径的1/2)吸痰管,将呼吸机回路连接处脱开,在无负压下轻插入10~15 cm后退出1~2 cm,打开负压,螺旋向外抽出黏附在气管管壁内侧的痰液。动作要轻柔,每次吸痰最多连续3次,持续时间不超过15 s,负压不宜过大,不能在气管内上下多次反复提插,吸痰前后适当加大潮气量,注意病人呼吸情况。严格无菌操作,吸痰装置每天更换消毒。   3.气管插管和气管切开的护理 ①导管气囊每6~8 h放气1次,5~10 min/次,气囊放气前先充分吸出口鼻及气囊上方的分泌物,再抽出气囊内的气体,然后再行导管内吸引,防止放气后气囊上方残留的分泌物进入下呼吸道造成肺部感染。气道内滴入湿化液,气管切口按常规以生理盐水清洁和碘伏消毒外,可加用0.5%

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碘伏湿纱布外敷切口[7],注意观察有无渗血、感染等情况 。②呼吸机的管道环路是细菌寄生的重要部位,呼吸机管道要严格消毒湿化器、管道每周更换1次,如有污染则及时
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